メール予約

診療のご予約に関しましては、お電話(0120-088-490)の方がスムーズに行っていただけます。
(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。)

*印は必須項目です。必ずご記入ください。
お名前*
漢字:
かな:
E-mail*
ご住所*
例)岡山県岡山市
ご年齢*
ご連絡先*
電話番号: (携帯・PHSでも可)
緊急連絡先: (上記と違う場合のみ)
連絡方法: 電話 E-mail
予約希望日時
*第一希望:
10:00〜13:00
13:00〜18:00
第二希望:
10:00〜13:00
13:00〜18:00
第三希望:
10:00〜13:00
13:00〜18:00
治療内容*
包茎 早漏 亀頭増大 陰茎増大 長茎
シリコンボール・リング 亀頭のブツブツ 性病
医療レーザー脱毛 ワキガ・多汗症
具体的内容を出来るだけ詳しくお書きください
お支払方法
現金 カード 医療ローン

お手数ですがアンケートをお答え下さい
当院のホームページを何でお知りになられましたか?
雑誌・新聞広告 WEB検索 関連サイトからのリンク
バナー広告 知人の紹介 その他
「雑誌・新聞広告」という方は、その雑誌・新聞名は何ですか?


前のページへ戻る